患者：病情描述（發(fā)病時(shí)間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 今年正月孕十九周多，保胎失敗流產(chǎn)，孕前檢查疑似鞍型子宮？不全縱隔子宮？其它都正常，想知道什么原因引起的流產(chǎn)，下次懷孕要做什么檢查 2011年在深圳第一人民醫(yī)院檢查疑似鞍型子宮，深圳婦幼保健院檢查疑似不完全縱隔子宮，都沒有建議手術(shù)。孕前其他檢查都正常，孕期有下身出血醫(yī)生診斷先兆流產(chǎn)黃體酮保胎，十九周多住院保胎失敗流產(chǎn) 想知道什么原因引起流產(chǎn)，下次懷孕要，先做什么檢查？子宮發(fā)育異常是否要手術(shù)？謝謝

患者：陰道彩超，子宮前位，5.9*4.3*7.7cm外型輪廓正常，橫徑較寬，可見宮底下陷呈弧形?？v切面子宮體大小型態(tài)正常，橫切面子宮體下段形態(tài)正常。宮體下段及宮頸未見明顯異常，雙側(cè)卵巢可見，雙側(cè)附件區(qū)未見明顯異?；芈暱紤]雙角子宮。 還有婦幼的檢查單子宮前位，子宮切面內(nèi)徑5.9*4.5*7.7cm，外形輪廓正常，橫徑較寬，宮底橫切面較寬，但宮底仍向外凸。宮內(nèi)結(jié)構(gòu)異常，宮底部中央似可見低回聲的縱隔回聲，宮底部內(nèi)膜回聲被分成左右兩部分，雙側(cè)厚均1.1cm，在子宮下部匯合，子宮直腸凹未見積液暗區(qū)。雙側(cè)卵巢可見，雙側(cè)附件未見明顯異常聲像?？紤]不完全縱隔子宮可能

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院婦產(chǎn)科劉建華：繼續(xù)再次懷孕，懷孕后即保胎，60%的能接近或到足月妊娠。如果還是4~5個(gè)月流產(chǎn)，可來檢查，部分人能做手術(shù)，進(jìn)行子宮整形術(shù)。還有你的年齡？

患者：謝謝您這么快就給我回復(fù)，我29歲了，我還想咨詢一下劉主任我的子宮畸形嚴(yán)重嗎？是鞍型還是不完全縱隔呀？什么程度需要手術(shù)，非常期待你能給我指點(diǎn)一下，現(xiàn)在我都不知道怎么辦。

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院婦產(chǎn)科劉建華：不算是嚴(yán)重的一種，應(yīng)算是鞍形子宮。如果手術(shù)，手術(shù)是鞍形子宮整形術(shù)，又叫重建術(shù)。

患者：非常的感謝您！要祝福像你這樣醫(yī)德高尚的人一生平安健康，還有個(gè)問題再麻煩您一下昨天門診的醫(yī)生說可能是不完全縱隔子宮，要做宮腔鏡切除手術(shù)，之前做產(chǎn)檢查做了幾次超都是說是鞍型子宮，流產(chǎn)后復(fù)查超 流產(chǎn)后子宮， 前位8.5*8.5*4.7cm形態(tài)增大，橫切呈鞍狀，實(shí)質(zhì)回聲均勻，其內(nèi)未見異常結(jié)構(gòu)，未見流血信號。宮頸4.0*2.3cm考慮縱隔子宮。我覺得還是你要有經(jīng)驗(yàn)些想你幫忙指點(diǎn)一下，是不是如果確診是縱隔子宮都要手術(shù)，不管畸形嚴(yán)重還是輕微？

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院婦產(chǎn)科劉建華：

不管是哪種情況，先不要做手術(shù)。再懷孕一次保胎，因?yàn)槭中g(shù)是不得已才做的，成功率僅50~60%。

患者：真的非常感謝您！你是我，就醫(yī)以來第一個(gè)，這么仔細(xì)幫我解答疑惑的好醫(yī)生，我聽你的半年后再備孕，請問像我這樣不明原因，流產(chǎn)過一次備孕前要做哪些必要的檢查？

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院婦產(chǎn)科劉建華：不用做特別的檢查，只要懷孕前做一般的婦科檢查即可，但懷孕后一定要積極保胎。

經(jīng)常會(huì)有很多孕早期復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者就診時(shí)，拿出她和丈夫孕前的血型測定報(bào)告，說自己是“O”型血或“Rh陰性”血型，并在外院或中藥治療多次，抗體滴度始終不減，因而常常為此焦慮不已。

其實(shí)不然，我們需要正確認(rèn)識(shí)自己的血型，及血型抗體測定的意義。

母兒血型不合，主要有ABO和Rh型兩大類，ABO血型不合較多見，病情多較輕，易被忽視。Rh血型不合在我國少見，但病情嚴(yán)重，常致胎死宮內(nèi)或引起新生兒核黃疸。

所謂母兒血型不合或新生兒溶血病是孕婦和胎兒之間血型不合而產(chǎn)生的同溶血性免疫疾病，可發(fā)病于胎兒和新生兒的早期。當(dāng)胎兒從父方遺傳下來的顯性抗原恰為母親所缺少時(shí)，通過妊娠、分娩，此抗原可進(jìn)入母體，刺激母體產(chǎn)生免疫抗體。當(dāng)此抗體又通過胎盤進(jìn)入胎兒的血循環(huán)時(shí)，可使其紅細(xì)胞凝集破壞，引起胎兒或新生兒的免疫性溶血癥。所以通常不會(huì)發(fā)生在早孕期，如果有孕晚期流產(chǎn)或水腫胎孕史的患者，才會(huì)可疑有溶血癥。

溶血癥對孕婦無影響，但病兒可因嚴(yán)重貧血、心衰而死亡，或因大量膽紅素滲入腦細(xì)胞引起核黃疸而死亡，即使幸存，其神經(jīng)細(xì)胞和智力發(fā)育以及運(yùn)動(dòng)功能等，都將受到影響。

一、病因

ABO血型系統(tǒng)中，孕婦多為O型，父親及胎兒則為A、B或AB型。胎兒的A、B抗原即為致敏源。Rh血型中有6個(gè)抗原，分別為C、c、D、d、E、e，其中以D抗原性較強(qiáng)。致溶血率最高，故臨床上以抗D血清來檢驗(yàn)。當(dāng)母親或新生兒紅細(xì)胞與已知的抗D血清發(fā)生凝集，即為Rh陽性，反之則為陰性。Rh陰性的孕婦，偶亦可被其他抗原致敏而產(chǎn)生抗體，如抗E抗C抗體等，從而發(fā)生母兒血型不合。

胎兒紅細(xì)胞正常不能通過胎盤，僅在妊娠或分娩胎盤有破損時(shí)，絨毛血管內(nèi)胎兒紅細(xì)胞才能進(jìn)入母體，并根據(jù)進(jìn)入的量、致敏次數(shù)，影響到抗體產(chǎn)生的多少及最后引起胎嬰兒溶血的輕重等。

血型抗體是一種免疫球蛋白，有IgG、IgM兩種。IgG分子量?。?S-r球蛋白），為不完全抗體（膠體介質(zhì)抗體或遮斷性抗體），能通過胎盤；而IgM分子量大（19S-γ球蛋白），為完全抗體（鹽水凝集抗體），不能通過胎盤。Rh、ABO血型抗體能通過胎盤起作用的是IgG。

二、病理及臨床表現(xiàn)

（一）因紅細(xì)胞破壞增加，網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)及肝、腎細(xì)胞可有含鐵血黃素沉著。

（二）骨髓及髓外造血組織呈代償性增生，肝脾腫大，鏡檢在肝、脾、肺、胰、腎等組織內(nèi)可見散在髓外造血灶。

（三）貧血導(dǎo)致心臟擴(kuò)大，血漿蛋白低下、全身蒼白、水腫、胸腹及心包等組織內(nèi)可同兇散在髓外造血灶。

（四）高膽紅素血癥可引起全身性黃疸及核黃疸。核黃疸多發(fā)生在基底核、海馬鉤回及蒼白球、視丘下核、尾狀核、齒狀核等處。神經(jīng)細(xì)胞變性，胞漿黃染，核消失。

輕癥者多無特殊癥狀，溶血嚴(yán)重者，可出現(xiàn)胎兒水腫、流產(chǎn)、早產(chǎn)甚至死胎。娩出后主要表現(xiàn)為貧血、水腫、肝脾腫大、黃疸及核黃疸。癥狀的輕重取決于抗體的多少、新生兒成熟度及代償性造血能力等。

三、診斷

主要依靠實(shí)驗(yàn)室的特異性抗體檢查。凡既往有流產(chǎn)、不明原因的死胎、輸血史或有新生兒重癥黃疸史者，均應(yīng)除外母兒血型不合可能。

孕婦產(chǎn)前應(yīng)常規(guī)查血型，如為O型，而其夫?yàn)锳、B、AB型者應(yīng)作特異性抗體檢查，陰性者提示已被致敏，Rh血型不合抗體效價(jià)>1：32，ABO血型不合抗體效價(jià)>1：512者提示病情嚴(yán)重。

有條件時(shí)可行羊水檢查，利用分光光度計(jì)，作羊水膽紅素吸光度分析，于450mμ處吸光度差（△ O D450）>0.06為危險(xiǎn)值；0.03～0.06警戒值；<0.03為安全值。孕36周以后，羊水膽紅素含量0.03>0.06mg%為正常值；>0.2mg%提示胎兒有溶血損害。

四、處理

（一）孕期處理

1。綜合療法

為提高胎兒抵抗力及膽紅素代謝能力，于孕24周、30周、33周各進(jìn)行10天綜合治療，方法如下：每日靜注50%葡萄糖40mg加維生素C100mg;吸氧，每日2～3次，每次15～20分鐘維生素E30mg，每日3次。必須時(shí)可延長治療時(shí)間及增加療程。約產(chǎn)前2周，每日口服苯巴比妥10～30mg，每日2～3次，可增強(qiáng)胎肝細(xì)胞葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶的活性，加強(qiáng)膽紅素代謝，以減少核黃疸發(fā)生機(jī)會(huì)。

2。中藥

茵陳蒿湯（茵陳9g、制大黃4.5g、黃芩9g、甘草6g）每日一劑煎服，至分娩。

3。引產(chǎn)

妊娠36周以后，遇下列情況可考慮引產(chǎn)：①抗體效價(jià)：Rh血型不合抗體效價(jià)>1：32，ABO血型不合抗體效價(jià)>1：512；②有過死胎史，尤其因溶血病致死者；③胎動(dòng)、胎心率有改變，提示繼續(xù)妊娠對胎兒已不安全；④羊水呈深黃色或膽紅素含量升高。

（二）產(chǎn)時(shí)處理

爭取自然分娩，避免使用鎮(zhèn)靜、麻醉劑，以免增加胎嬰兒窒息機(jī)會(huì)。做好新生兒搶救準(zhǔn)備。娩出后立即斷臍，以減少進(jìn)入兒體內(nèi)的抗體，并留臍帶約10cm長，以備注藥或必要時(shí)換血用。胎兒出生后，立即從臍靜脈注入25%葡萄糖10ml、維生素C100mg、尼可剎米125mg及/或氫化考的松25mg。另留胎盤側(cè)臍血送檢血型、膽紅素、特殊抗體測定及紅細(xì)胞、血紅蛋白和有核紅細(xì)胞檢查等。

（三）新生兒處理

注意三個(gè)關(guān)鍵時(shí)間：1、初生1～2天，輕癥者注意黃疸出現(xiàn)時(shí)間，加重速度和程度。若出生時(shí)貧血嚴(yán)重，臍血血紅蛋白<12g%者，應(yīng)考慮輸血；2、2～7天，重點(diǎn)是針對并防止因高膽紅素血癥可能引起的核黃疸，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)視血清間接膽紅素升高的程度和速度，勿使超過發(fā)生核黃疸的臨界濃度（18～20mg%）；3、產(chǎn)后2個(gè)月內(nèi)，注意紅細(xì)胞再生功能障礙所致的貧血，必要時(shí)輸血。

預(yù)防核黃疸的治療

預(yù)防核黃疸有下列三種方法：⑴藥物加速膽紅素的正常代謝和排泄；⑵光照療法變更膽紅素排泄途徑；⑶換血療法機(jī)械性地去除膽紅素；致敏紅細(xì)胞和抗體。

1。藥物療法

⑴激素、血漿、葡萄糖綜合療法 腎上腺皮質(zhì)激素能活躍肝細(xì)胞的酶系統(tǒng)，促進(jìn)葡萄糖醛酸與膽紅素結(jié)合，亦能抑制抗原機(jī)體反應(yīng)，以減少溶血；白蛋白能與游離膽紅素結(jié)合使之不易透過血腦屏障，故可用強(qiáng)的松2.5mg，每日3次口服，或氫化考的松10～20mg靜滴及25%白蛋白20ml或血漿25～30ml靜滴等。

⑵苯巴比妥 5mg/kg，每日3次口服，5-7天。

⑶中藥三黃湯 茵陳9g、制大黃1.5g、黃芩4.5g、黃柏4.5g、山梔3g、煎服，有解毒利膽作用。

2。光照療法

光照療法可使間接膽紅素氧化分解為水溶性產(chǎn)物雙吡咯和膽綠素，從膽汁和尿中排出。光照波長以425～475mμ蘭光為好。如沒有蘭光也可用日光燈管作白光照射，效果稍差。光照24小時(shí)血清膽紅素未下降或反上升者，應(yīng)考慮換血。

3。換血療法

對產(chǎn)前診斷明確，胎兒出生后癥狀、體征明顯者，經(jīng)治療膽紅素繼續(xù)上升接近18mg%者，考慮換血。

綜上所述，提出幾點(diǎn)建議：

1。孕前沒有必要測ABO抗體，應(yīng)該是孕晚期，建議孕20周后，孕婦與丈夫共同抽血檢測ABO抗體效價(jià)以推斷新生兒溶血疾病可能性，并作出相應(yīng)處理。抗體效價(jià)可有所變化，如果是在減小，表示新生兒溶血機(jī)會(huì)減少。

2。如果是Rh陰性的女性，應(yīng)首先查其夫是否也是Rh陰性，夫妻雙方Rh血型一致就不會(huì)有問題；再是否是首次妊娠，首次妊娠還未產(chǎn)生抗體，不會(huì)有太大的危除發(fā)生；如果發(fā)生過早期流產(chǎn)（人工流產(chǎn)或自然流產(chǎn)），均不必查滴度，曾經(jīng)晚期流產(chǎn)過或足月產(chǎn)過，則一定要查抗D滴度，必要時(shí)再用藥治療，建議孕20周后測定抗體。

3。新生兒溶血處理，孕前預(yù)防治療在婦科，產(chǎn)后治療在新生兒科。