國(guó)內(nèi)按照疾病的病程曾將其分為急性盆腔炎和慢性盆腔炎。但在國(guó)外，基本上沒(méi)有此類(lèi)分類(lèi)方法，而多數(shù)按有無(wú)合并癥來(lái)分類(lèi)為有合并癥盆腔炎和無(wú)合并癥盆腔炎。而我們以往所說(shuō)的慢性盆腔炎，許多是應(yīng)歸屬于現(xiàn)在經(jīng)常提到的慢性盆腔痛這一概念，即為許多疾病或原因所導(dǎo)致的盆腔疼痛性疾病的概括，所以今天我們所談及的盆腔炎是指那些真正由于感染引起的盆腔炎癥性疾病。輸卵管積水等以往被歸為慢性盆腔炎的診斷，現(xiàn)多被認(rèn)為是盆腔炎的后遺癥或并發(fā)癥，雖然有的也需要手術(shù)治療，但不再列入盆腔炎了。

發(fā)病原因及機(jī)制

關(guān)于PID的致病微生物也曾說(shuō)法有過(guò)爭(zhēng)論，通常認(rèn)為主要是通過(guò)陰道而感染宮頸并上行，主要是由三類(lèi)微生物引起：

1. 性傳播感染(sexually transmitted infection, STI)致病微生物;

2. 需氧菌;

3. 厭氧菌。

性傳播感染的病原體如淋病奈瑟菌、沙眼衣原體是主要的致病原。一些需氧菌、厭氧菌等也參與PID的發(fā)生。此外，巨細(xì)胞病毒、人型支原體和解脲支原體可能是部分PID的病原體。盆腔炎的致病微生物多為混合感染。

臨床表現(xiàn)

癥狀

可有下腹痛伴發(fā)熱，若病情嚴(yán)重可有寒戰(zhàn)、高熱、食欲不振等;腹膜炎時(shí)，可出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹等消化系統(tǒng)癥狀;如有膿腫形成，可有下腹腫物及局部壓迫刺激癥狀;腫物位于前方可有泌尿系統(tǒng)癥狀，若位于后方，則有腹瀉、里急后重及排便困難等直腸刺激癥狀。

體征

患者呈急性病容，體溫升高、心率增快，下腹可有肌緊張、壓痛及反跳痛。婦科檢查可見(jiàn)宮頸內(nèi)有大量膿性分泌物流出，穹窿有明顯觸痛，后穹窿可能飽滿(mǎn)、有波動(dòng)感，提示可能有盆腔膿腫存在;宮頸充血、舉痛明顯;宮體有壓痛，活動(dòng)受限;子宮的兩側(cè)壓痛明顯，若為單純salpingitis，可觸及輸卵管增粗，有明顯壓痛;若為膿腫，則可觸及壓痛明顯的腫物，有波動(dòng)感;宮旁結(jié)締組織炎時(shí)，可觸及宮旁一側(cè)或兩側(cè)有片狀增后，或兩側(cè)宮底韌帶高度水腫、增粗，壓痛明顯。

診斷

診斷要點(diǎn)

PID的臨床表現(xiàn)各異，因此其診斷通常依據(jù)臨床癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查。在性活躍女性及其他患性傳播感染危險(xiǎn)患者，如滿(mǎn)足以下條件又無(wú)其他病因，應(yīng)開(kāi)始PID經(jīng)驗(yàn)治療。

.低診斷標(biāo)準(zhǔn)

(1)子宮壓痛;或

(2) 附件壓痛;或

(3)宮頸舉痛

下腹壓痛同時(shí)伴有下生殖道感染征象的患者，診斷PID的可能性大大增加。

支持PID診斷的附加條件

(1)口腔溫度≥38.3℃;

(2)宮頸或陰道黏液膿性分泌物;

(3)陰道分泌物顯微鏡檢查有白細(xì)胞增多;

(4)血沉加快;

(5)C反應(yīng)蛋白水平升高;

(6)實(shí)驗(yàn)室檢查證實(shí)有宮頸淋病奈瑟菌或沙眼衣原體感染。

大多數(shù)PID患者都有宮頸粘液膿性分泌物或陰道分泌物鏡檢有白細(xì)胞增多。如果宮頸分泌物外觀正常并且陰道分泌物鏡檢無(wú)白細(xì)胞，則PID診斷成立的可能性不大，需要考慮其他可能引起下腹痛的病因。

如有條件應(yīng)積極尋找致病微生物。

PID的.特異標(biāo)準(zhǔn)包括

(1)子宮內(nèi)膜活檢顯示有子宮內(nèi)膜炎的病理組織學(xué)證據(jù);

(2)經(jīng)陰道超聲檢查或核磁共振顯像技術(shù)顯示輸卵管管壁增厚、管腔積液，可伴有盆腔游離液體或輸卵管卵巢包塊;

(3)腹腔鏡檢查結(jié)果符合PID表現(xiàn)。

治療

治療原則

以抗生素抗感染治療為主，必要時(shí)行手術(shù)治療。根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選擇廣譜抗生素覆蓋可能的病原體，包括淋病奈瑟菌、沙眼衣原體、支原體、厭氧菌和需氧菌等。

(1)所有的治療方案都必須對(duì)淋病奈瑟菌和沙眼衣原體有效，因?yàn)樽訉m內(nèi)膜和宮頸篩查無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)并不能除外上生殖道感染。

(2)目前推薦的治療方案抗菌譜應(yīng)覆蓋厭氧菌。

(3)立即開(kāi)始治療，因?yàn)榧皶r(shí)合理的應(yīng)用抗生素與遠(yuǎn)期預(yù)后直接相關(guān)。

(4)選擇治療方案則應(yīng)綜合考慮有效性、費(fèi)用、患者依從性和藥物敏感性等因素。

(5)給藥方法：靜脈給藥和非靜脈給藥以及是否需要住院治療由醫(yī)生的判斷力決定。

(6)中醫(yī)中藥治療也可對(duì)PID有一定效果。

具體方案

?A方案B方案替代方案1替代方案2

靜脈方案第二代頭孢菌素或相當(dāng)于第二代頭孢菌素及第三代頭孢菌素或相當(dāng)于第三代頭孢菌素

如：頭孢替坦2g, 靜滴,1次/12h或頭孢西丁2g，靜滴,1次/6h

加用多西環(huán)素

100mg,口服，1次/12h× 14 或米諾環(huán)素100mg,口服,1次/12h × 14 ;或阿奇霉素0.5，靜滴或口服，1次/d克林霉素與氨基糖苷類(lèi)藥物聯(lián)合方案：

克林霉素900mg, 靜滴,1次/8h,

加用慶大霉素負(fù)荷劑量(2mg/kg),靜滴,維持劑量(1.5mg/kg),1次/8h氧氟沙星400mg，靜滴，1次/12小時(shí),或左氧氟沙星500mg，靜滴，1次/日加用甲硝唑500mg，靜滴，每8小時(shí)1次莫西沙星400mg,靜滴,1次/d

不用加甲硝唑青霉素類(lèi)藥物

氨芐西林/舒巴坦3g,靜滴,1次/6h,

加用多西環(huán)素

100mg,口服，1次/12h或米諾環(huán)素100mg,口服,1次/12h;或阿奇霉素0.5，靜滴或口服，1次/d。

說(shuō)明?此方案對(duì)以厭氧菌為主的感染療效較好，常用于治療輸卵管卵巢膿腫;對(duì)輸卵管卵巢膿腫的患者:

用多西環(huán)素(或米諾環(huán)素)加甲硝唑或多西環(huán)素(或米諾環(huán)素)加克林霉素;

比單純應(yīng)用多西環(huán)素(或米諾環(huán)素)對(duì)治療厭氧菌感染更優(yōu)越??

非靜脈方案氧氟沙星400mg,口服,2次/d，或左氧氟沙星500mg,口服,1次/d，

加用甲硝唑

500mg,口服,2次/d,共14d;

莫西沙星400mg,口服，1次/d，共14d

不用加甲硝唑頭孢曲松250mg肌注,單次給藥或頭孢西丁2g,肌注，加丙磺舒1g,口服,均單次;或其他三代頭孢類(lèi)藥物

均需加用

多西環(huán)素100mg,口服，1次/12h;或米諾環(huán)素100mg,口服,1次/12h;共14d

可加用甲硝唑

500mg,口服,2次/d,共14d??

注意：在臨床癥狀改善后繼續(xù)靜脈給藥至少24h，繼續(xù)口服，共持續(xù)14天。[1-2]

手術(shù)治療

指征：

(1)藥物治療無(wú)效：輸卵管卵巢膿腫或盆腔膿腫經(jīng)藥物治療48～72小時(shí)，體溫持續(xù)不降，患者中毒癥狀加重或包塊增大者，應(yīng)及時(shí)手術(shù)，以免發(fā)生膿腫破裂。

(2)膿腫持續(xù)存在：經(jīng)藥物治療病情有好轉(zhuǎn)，繼續(xù)控制炎癥數(shù)日(2～3周)，包塊仍未消失但已局限化，應(yīng)手術(shù)切除，以免日后再次急性發(fā)作，或形成慢性盆腔炎。

(3)膿腫破裂： 突然腹痛加劇，寒戰(zhàn)、高熱、惡心、嘔吐、腹脹，檢查腹部拒按或有中毒性休克表現(xiàn)，應(yīng)懷疑膿腫破裂。若膿腫破裂未及時(shí)診治，死亡率高。因此，一旦懷疑膿腫破裂，需立即在抗生素治療的同時(shí)行剖腹探查。

手術(shù)可根據(jù)情況選擇經(jīng)腹手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)。手術(shù)范圍應(yīng)根據(jù)病變范圍、患者年齡、一般狀態(tài)等-考慮。原則以切除病灶為主。年輕婦女應(yīng)盡量保留卵巢功能，以采用保守性手術(shù)為主;年齡大、雙側(cè)附件受累或附件膿腫屢次發(fā)作者，行全子宮及雙附件切除術(shù);對(duì)極度衰弱危重患者的手術(shù)范圍須按具體情況決定。若盆腔膿腫位置低、突向陰道后穹隆時(shí)，可經(jīng)陰道切開(kāi)排膿，同時(shí)注入抗生素。

疾病預(yù)后

患者應(yīng)在開(kāi)始治療3天內(nèi)出現(xiàn)臨床情況的改善，如退熱、腹部壓痛或反跳痛減輕、子宮及附件壓痛減輕、宮頸舉痛減輕等。在此期間病情無(wú)好轉(zhuǎn)的患者需住院治療，進(jìn)一步檢查以及手術(shù)治療。

對(duì)于藥物治療的患者，應(yīng)在72小時(shí)內(nèi)隨診，明確有無(wú)臨床情況的改善(具體標(biāo)準(zhǔn)如前所述)。如果未見(jiàn)好轉(zhuǎn)則建議住院接受靜脈給藥治療以及進(jìn)一步檢查。建議對(duì)于沙眼衣原體和淋病奈瑟菌感染的PID患者，還應(yīng)在治療結(jié)束后4-6周時(shí)重新篩查上述病原體。

疾病預(yù)防

沙眼衣原體感染篩查和高危婦女的治療能有效降低PID的發(fā)病率。對(duì)高危婦女的宮頸分泌物篩查可以預(yù)防大部分PID的發(fā)生。對(duì)PID患者出現(xiàn)癥狀前60日內(nèi)接觸過(guò)的性伴進(jìn)行檢查和治療。這種檢查和評(píng)價(jià)是必要的，因?yàn)榛颊哂性诟腥镜奈ｋU(xiǎn)，而且其性伴很可能感染淋病及沙眼衣原體。由淋病或沙眼衣原體感染引起PID患者的男性性伴常無(wú)癥狀。無(wú)論P(yáng)ID患者分離的病原體如何，均應(yīng)建議患者的性伴進(jìn)行STI的檢測(cè)和治療。在女性PID患者治療期間應(yīng)避免無(wú)保護(hù)屏障(避孕套)的性交。