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會陰的治療措施 （一）分娩時撕裂修補術(shù) 分娩時會陰撕裂修補術(shù)，也可以說是新鮮會陰Ⅲ度裂傷的修補方法。修補時間：應在胎盤娩出后，在患者的一般情況允許下立即進行；否則，修補也可推遲12—24小時。 1.術(shù)時要點 新鮮的傷口無疤痕組織，容易愈合，但有時撕裂的肌肉0亂，必須認清層次。游離直腸壁不必過多。括約肌力量強，可用絲線或Ⅱ號鉻腸線縫合。因術(shù)前無腸道準備，傷口容易感染。修補直腸前壁時，第一層不得穿過直腸粘膜，如線穿過粘膜，在直腸腔內(nèi)打結(jié)，最主要的是第一針的縫合，如看不清，可將一指放在直腸內(nèi)做指示?？p合括約肌可用Ⅱ號鉻制腸線或用中號絲線，先將括約肌提起，試其有無力量。將提肛肌縫合完畢，再縫合括約肌，由內(nèi)向外縫合，便于操作。縫合陰道壁以前，用生理鹽水沖洗傷口，在傷口周圍可注射抗生素，以減少感染的機會。 2.術(shù)后處理 分娩時撕裂修補術(shù)基本與陳舊性撕裂修補術(shù)的術(shù)后處理相同：①如患者系由外院轉(zhuǎn)來，在外面的操作情況不明，應首先肌肉注射破傷風抗毒素（TAT），1500單位；②術(shù)后臥床，無渣飲食，保留導尿管（接消毒瓶）5天，以避免傷口污染；③每日口服鏈霉素1.0克，連服5天消毒腸道；④口服復方樟腦酊2毫升，每日3次，共3天，以防止術(shù)后三日內(nèi)排大便；⑤如第五天仍不大便，可口服石臘油30毫升或用油劑灌腸，灌腸必須由術(shù)者自行操作，避免動作粗暴，將肛管穿破傷口；⑥術(shù)后第5～7天傷口拆線。 （二）陳舊性裂傷修補術(shù)分娩時撕裂修補術(shù)后傷口愈合不佳，或者產(chǎn)后會陰撕裂未被發(fā)現(xiàn)，即成為陳舊性（Ⅲ度）裂傷。修補時間須待產(chǎn)后6個月后。 常用的手術(shù)修補方法有二種：①分層法；②粘膜瓣法。分層法多應用于新鮮Ⅲ度裂傷。 （1）分層法 手術(shù)步驟如下：外陰有陰道消毒：用肥皂水、紗布擦洗外陰及陰道，用清水沖洗干凈，再用新潔爾滅1∶1000沖洗外陰及陰道。直腸內(nèi)置紗布卷以避免腸道分泌物溢出。切開陰道壁前，可再用75％酒精消毒。 暴露手術(shù)野：鋪消毒單，將小陰唇向兩側(cè)分開縫在大陰唇和消毒單上。 切口：以組織鉗挾持破裂的直腸陰道壁的末端，在陰道粘膜和直腸粘膜交界處做切口，旁達肛門兩側(cè)的凹陷的側(cè)方，即肛門括約肌縮入斷端的皺褶側(cè)方，修剪去剩余的疤痕組織。 分離陰道壁和直腸壁：用組織鉗牽拉陰道壁，以彎鈍頭剪刀伸入陰道直腸的分界面，鈍頭朝前方，邊向上頂邊分開鈍頭，在中線分開陰道壁和直腸壁。以紗布遮蓋手指，向上并向兩側(cè)剝離，盡量游離直腸。游離面廣，則在縫合直腸壁時張力可以減少，避免縫線處裂開而影響愈合。 修補直腸前壁：第一層用鉻制00號腸線間斷縫合，不穿過粘膜。第一針最重要，應縫在傷口頂端以上，第二針在頂端處，間斷縫合，二針之間相隔約1/2厘米。第二層用連續(xù)倫勃氏縫法，開始在第一層第一針的上方，增強并埋藏第一層。最好能再縫第三層，包括一些肌纖維和結(jié)締組織，將第二層翻進去，并將直腸推向后方。 尋找肛門括約肌斷端，縮入的肛門括約肌斷端可在肛門皮膚皺褶的凹陷部找到。首先，以彎血管鉗伸入皮下組織分開空隙；再以組織鉗伸入此空隙，爭取快速大把挾出括約肌的斷端，避免數(shù)次拉扯，以致成殘留很少肌纖維的損害。將兩側(cè)斷端找到后向中線牽引，一指伸入肛門，體會肛指有無被縮緊的感覺。括約肌用2—3針中號絲線縫合?？p合括約肌可在步驟（7）以后進行，因為縫合括約肌后外口變小，影響內(nèi)部提肛肌的縫合。 對稱縫合提肛肌。 以后依照陰道后壁修補術(shù)，注意建立會陰體。 （2）粘膜瓣法 此法不需縫合直腸壁，感染機會較少，有其優(yōu)點。如直腸缺損較寬，疤痕多，用分層法縫合張力大，影響傷口愈合，適用于直腸壁裂口較短的病例。如裂口長，為了遮蓋裂口，翻下來的粘膜瓣亦需較長，則恐其遠端的血液循環(huán)不夠。步驟如下： ①消毒外陰。 ②暴露手術(shù)野。 ③陰道切口及剝離陰道壁粘膜瓣在陰道后壁做倒置V字切口，形狀如“半圓形”，切口兩側(cè)下端在肛門皮膚皺褶凹陷的外方。以左手食指伸入陰道，大指在陰道內(nèi)，用組織鉗向外牽引陰道粘膜，以紗布遮蓋手指向下剝離陰道壁，直至裂口的末端以上，避免粘膜瓣過薄或穿孔。此步操作必須小心謹慎，如粘膜中部穿孔則前功盡棄，只能再改用分層法。 尋找并縫合肛門括約肌，縫合提肛肌等。以下步驟同分層法。 手術(shù)完了后，過剩的粘膜可伸在外面在新肛門的前方如痣瘡樣。此時不宜將粘膜剪短，但可將粗糙面對合，術(shù)后粘膜可以回縮。偶有術(shù)后患者感到突出物不適，可在局部麻醉下切除。 3.注意事項 為了避免手術(shù)失敗，必須注意下列事項：①感染引起傷口裂開，手術(shù)野即在肛門周圍，手術(shù)者常需一指伸入直腸做指示，因此術(shù)前腸道準備，術(shù)前直腸內(nèi)塞入紗布，肛指伸出后換手套，隨即用酒精紗布由前向后涂擦肛門周圍?？p合陰道壁前，傷口用消毒生理鹽水沖洗一遍。如有出血或感染的可能性較大的患者，在縫合陰道壁時，可置橡皮條引流，保留48小時后抽出。②在分層法手術(shù)中直腸陰道瘺常發(fā)生在頂端，所以頂端的第一針和第二針縫合很重要。同時要游離足夠的直腸面，以免縫線的張力過緊。③由于裂傷時間已久，括約肌萎縮或形成疤痕組織，?？蓪е吕s肌功能不佳。因此，術(shù)前數(shù)日應在肛門皮膚皺褶凹陷處牽引括約肌，以了解功能情況；術(shù)時于該處再次試驗括約肌，如括約肌無法縫合時，必須很好地將提肛肌及會陰體肌肉加以縫合，必須很好地將提肛肌及會陰體肌肉加以縫合，以便有效地控制大便。④術(shù)后雖然控制大便功能恢復，但外觀上陰道口直連肛門，無會陰體。術(shù)時應注意縫合會陰體肌肉，可縫合二層，使陰道粘膜面和會陰皮膚面形成直角。⑤在屢次修補失敗的病例，可采取皮下切斷肛門括約肌的方法，以避免傷口的張力和肌肉痙攣。一般在5點鐘處進行切開。臨床實踐證明，此法效果良好。 4.術(shù)前準備 手術(shù)時間：陰道修補術(shù)最好選擇在生育任務已完成的婦女中進行。有咳嗽及貧血的患者應先對咳嗽治療，并糾正貧血。手術(shù)時間選擇在月經(jīng)后，如術(shù)后即來月經(jīng)容易造成傷口感染。 修補前一周開始服用琥珀?；前粪邕?，每日4次，每次2g。琥珀?；前粪邕蛴邢疚改c道及輕瀉劑作用，可以預防感染并有利術(shù)后大便。如無琥珀?；前粪邕?，可口服鏈霉素每日1g，或新霉素每日1g。 在近絕經(jīng)期或絕經(jīng)后婦女，可于術(shù)前一周開始給一少量雌激系，以改善陰道血液循環(huán)，使上皮生長，促進愈合。 術(shù)前3日給無渣半流食。術(shù)前3日用0.25‰碘液沖洗陰道，每日二次。0.4‰高錳酸鉀坐浴，每日2次。術(shù)前一日清潔灌腸。 5.術(shù)后處理 繼續(xù)服用琥珀?；前粪邕蛞恢?，或服用鏈霉素或新霉素。繼續(xù)服用少量雌激素一周，避免在一周內(nèi)發(fā)生撤退性出血。繼續(xù)無渣半流食5天。 保持傷口清潔，用會陰酒精紗布墊，保留導尿管5日，大便后傷口用酒精擦洗。 術(shù)后禁灌腸。術(shù)后5日如仍無大便，可給與輕瀉劑，雙醋酚酊5mg或口服石蠟油30ml。如大便仍干燥，可用橡皮導管滑潤后，沿后壁插入直腸，注入油劑30ml。為了避免直腸內(nèi)大便充塞，每日可作快速肛查（必須用大量滑潤劑）。 如陰道分泌物多，有臭味，表示陰道傷口有感染，可用熱0.4‰高錳酸鉀沖洗陰道。一般術(shù)后7天即可行高錳酸鉀熱坐浴，以利傷口愈合。 6.復發(fā)后的修補 復發(fā)的原因多因組織支持不夠，或因雌激素缺乏，蛋白質(zhì)營養(yǎng)不夠，貧血、慢性咳嗽而影響了愈合。術(shù)后加強會陰鍛煉很重要。鍛煉的方法主要是縮緊直腸，憋住大便，或在小便時突然縮緊以中斷小便。如必須再次手術(shù)，一般須在3-6月后，以待炎癥和感染的消失。也可應用腎上腺皮質(zhì)激素及抗生素進行治療，以便提早手術(shù)時間 |
