宮內(nèi)節(jié)育器(intrauterinedevice，IUD)快速放入宮腔，可避孕多年，是一種相對安全、有效、簡便、經(jīng)濟(jì)的可逆節(jié)育方法，深受廣大婦女的歡迎。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國占世界使用IUD避孕總?cè)藬?shù)的80%，是世界上使用IUD最多的國家。國內(nèi)外已有數(shù)十種不同種類的宮內(nèi)節(jié)育器，為了提高避孕效果，曾對節(jié)育器的形狀、大小、制作材料進(jìn)行了多次改進(jìn)。我國最早使用的金屬單環(huán)已應(yīng)用了30多年，其副反應(yīng)小，但脫落率及帶環(huán)妊娠率均較高，故于1993年停止生產(chǎn)。20世紀(jì)70年代后期發(fā)展了具有抗生育活性的含銅IUD。近期國內(nèi)現(xiàn)有的IUD經(jīng)主治醫(yī)生論證，將TCu2OOB、TCu220C、TCu380A、MLCu375及孕酮銅5種列為推薦的宮內(nèi)節(jié)育器。

(一)種類

大致可分為兩大類。

1.惰性宮內(nèi)節(jié)育器為第一代IUD，由惰性原料如金屬、硅膠、塑料或尼龍等制成。國外主要為Lippes蛇形和Dukon盾形節(jié)育器；國內(nèi)主要為不銹鋼圓環(huán)及其改良品。

2.活性宮內(nèi)節(jié)育器為第二代IUD，其內(nèi)含有活性物質(zhì)如金屬、激素、藥物及磁性物質(zhì)等，藉以提高避孕效果，減少副反應(yīng)。

(1)帶銅宮內(nèi)節(jié)育器

1)帶銅T形宮內(nèi)節(jié)育器(TCu-IUD)，是我國目前臨床優(yōu)選的宮內(nèi)節(jié)育器。帶銅T形器按宮腔形態(tài)設(shè)計(jì)制成，以塑料為支架，縱桿上繞以銅絲，或在縱桿或橫臂套以銅管。銅絲易斷裂，現(xiàn)多改用銅套，使放置時(shí)間延長至15年。根據(jù)銅圈暴露于宮腔的面積不同而分為不同類型，銅的總面積為200mm2時(shí)稱TCu-200，其他型號尚有TCu-220、TCu-380A等。帶銅T形器在子宮內(nèi)持續(xù)釋放具有生物活性的銅離子，而銅離子具有較強(qiáng)的抗生育作用，避孕效果隨著銅的表面積增大而增強(qiáng)，但表面積過大時(shí)，副反應(yīng)也相應(yīng)增多。T形器中以TCu-220應(yīng)用最廣，用生命表法統(tǒng)計(jì)其2年累積脫落率為6.55%，帶器妊娠率為2.79%，因癥取出率為14.71%，非因癥取出率為6.77%，繼續(xù)存放率為69.18%。T形器縱桿末端系以尾絲，便于檢查及取出。TCu380A是目前國際公認(rèn)性能最佳的宮內(nèi)節(jié)育器，由美國、芬蘭、加拿大制造，以聚乙烯為支架，內(nèi)含少量鋇，以便在X線下顯影。TCu380Ag的銅絲內(nèi)有銀芯，能延緩銅的溶蝕，延長使用年限。

2)帶銅V型宮內(nèi)節(jié)育器(VCu-IUD)：是我國常用的宮內(nèi)節(jié)育器之一。其形狀更接近宮腔形態(tài)，由不銹鋼作支架，外套硅橡膠管，橫臂及斜臂銅絲或銅套的面積為200mm2。其帶器妊娠、脫落率較低，但出血發(fā)生率較高，故因癥取出率較高。

(2)藥物緩釋宮內(nèi)節(jié)育器

1)含孕激素T形宮內(nèi)節(jié)育器：采用T形支架，緩釋藥物儲(chǔ)存在縱桿藥管中，管外包有聚二甲基硅氧烷膜，控制藥物釋放。孕激素使子宮內(nèi)膜變化不利于受精卵著床，帶器妊娠率較低；孕激素促使子宮肌安靜，故脫落率也低。副反應(yīng)如腹痛、月經(jīng)過多發(fā)生少，但易出現(xiàn)突破出血。目前研制的用左旋18甲基炔諾酮(LNG)代替孕酮，并以中等量釋放(20μg/d)，有效期估計(jì)為10年，已在包括我國在內(nèi)的20個(gè)國家使用。其優(yōu)點(diǎn)不僅妊娠率、脫落率低，且月經(jīng)量少。主要副反應(yīng)為閉經(jīng)和點(diǎn)滴出血。

2)含其他活性物的宮內(nèi)節(jié)育器：如含鋅、磁、前列腺素合成酶抑制劑及抗纖溶藥物等，尚處于研究階段。

3.第三代則IUD已在研制。致力于降低脫落率和其他并發(fā)癥。第三代IUD體積偏小，質(zhì)地柔韌和容易放置，并能減少出血、疼痛等副反應(yīng)。有比利時(shí)的錨式固定式IUD(無支架，表面積小，可彎曲，對子宮內(nèi)膜刺激小，不引起出血、疼痛)；產(chǎn)褥期運(yùn)用的IUD(鉻腸線作固定錨，在V型聚乙烯制的支架上繞銅絲)等。

(二)避孕原理

1929年公認(rèn)IUD有避孕作用以來，大量研究認(rèn)為其抗生育作用是多方面的，主要是子宮內(nèi)膜長期受異物刺激引起一種無菌性炎性反應(yīng)，白細(xì)胞及巨噬細(xì)胞增多，子宮液組成也有改變，可能起破壞胚激肽的作用，使受精卵著床受阻。異物反應(yīng)也可損傷子宮內(nèi)膜而產(chǎn)生前列腺素，前列腺素又可改變輸卵管蠕動(dòng)，使受精卵運(yùn)行速度與子宮內(nèi)膜發(fā)育不同步，從而影響著床。子宮內(nèi)膜受壓缺血，激活纖溶酶原，局部纖溶活性增強(qiáng)，致使囊胚溶解吸收。

帶銅IUD所致異物反應(yīng)更重。長期緩慢釋放的銅被宮內(nèi)膜吸收，局部濃度增高改變內(nèi)膜依鋅酶系統(tǒng)活性(如堿性磷酸酶和碳酸酐酶)，并影響DNA合成、糖原代謝及雌激素?cái)z入，使子宮內(nèi)膜細(xì)胞代謝受到干擾，不利于受精卵著床及囊胚發(fā)育。銅還可能影響精子獲能，增強(qiáng)避孕效果。

含孕激素IUD所釋放的孕酮主要引起子宮內(nèi)膜腺體萎縮和間質(zhì)蛻膜化，不利于受精卵著床，同時(shí)宮頸粘液變稠妨礙精子運(yùn)行，還可對精子的代謝如氧的攝取及葡萄糖利用產(chǎn)生影響。凡育齡婦女要求放置IUD而無禁忌證者均可放置。禁忌證有：①月經(jīng)過多過頻；②生殖道急性炎癥；③生殖器官腫瘤；④宮頸過松、重度陳舊性宮頸裂傷或子宮脫垂；⑤嚴(yán)重全身性疾患；⑥子宮畸形。

1.放置時(shí)間常規(guī)為月經(jīng)干凈后3-7日放置，人工流產(chǎn)可立即放置。

2節(jié)育器大小選擇T型IUD依其橫臂寬度(mm)分為26、28、30號3種。宮腔深度>7cm者用28號，≤7cm者用26號。

3.放置方法外陰部常規(guī)消毒鋪巾，雙合診復(fù)查子宮大小、位置及附件情況。陰道窺器暴露宮頸后，再次消毒，以宮頸鉗夾持宮頸前唇，用子宮探針順子宮屈向探測宮腔深度。一般不需擴(kuò)張宮頸管，宮頸管較緊者應(yīng)以宮頸擴(kuò)張器順序擴(kuò)至6號。用放置器將節(jié)育器推送入宮腔，其上緣必須抵達(dá)宮底部，帶有尾絲者在距宮口2cm處剪斷。觀察無出血即可取出宮頸鉗及陰道窺器。

4.術(shù)后注意事項(xiàng)術(shù)后休息3日，2周內(nèi)忌性交及盆浴，3個(gè)月內(nèi)每次經(jīng)期或大便時(shí)注意有無IUD脫落，定期進(jìn)行隨訪。

(三)宮內(nèi)節(jié)育器取出術(shù)

1.取器適應(yīng)證①因副反應(yīng)治療無效或出現(xiàn)并發(fā)癥者；②改用其他避孕措施或絕育者；③帶器妊娠者；④計(jì)劃再生育者；⑤放置期限已滿需更換者；⑥絕經(jīng)一年者。如絕經(jīng)年限較長，子宮已萎縮，難以取出，臨床無癥狀者，可定期隨訪，暫不取出，以減少因取器困難而引起的并發(fā)癥。

2.取器時(shí)間一般以月經(jīng)后3-7日為宜。取器前通過宮頸口尾絲或B型超聲、X線檢查確定宮腔內(nèi)是否存在節(jié)育器及其類型。

3.取器方法有尾絲者，用血管鉗夾住后輕輕牽引取出。無尾絲者，先用子宮探針查清IUD位置，以長直血管鉗放入宮頸管內(nèi)夾住IUD縱桿牽引取出，多年前放置的金屬單環(huán)，以取環(huán)鉤鉤住環(huán)下緣牽引取出，切忌粗暴用力。取器困難者可在B型超聲監(jiān)護(hù)下操作，也可暫予觀察，下次經(jīng)后再取。

(四)宮內(nèi)節(jié)育器的副反應(yīng)

1.出血常發(fā)生于放置IUD后一年內(nèi)，尤其是最初3個(gè)月內(nèi)。表現(xiàn)為經(jīng)量過多、經(jīng)期延長或周期中點(diǎn)滴出血。出血系IUD的機(jī)械性壓迫引起子宮內(nèi)膜和血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，釋放大量前列腺素、纖溶酶原激活因子、激肽等物質(zhì)，使血管滲透性增加，纖溶系統(tǒng)活性增加，導(dǎo)致月經(jīng)過多。治療需補(bǔ)充鐵劑，并選用①吲哚美辛25-5Omg，每日服3次。②氨基己酸2-4g，每日服3次，7日為一療程。按上述治療3個(gè)周期仍未見效者，可能為IUD本身問題，應(yīng)考慮取出或更換，仍無效應(yīng)改用其他避孕措施。

2.腰酸腹墜IUD若與宮腔大小或形態(tài)不符，可引起子宮頻繁收縮而致腰酸或下腹墜脹。

(五)宮內(nèi)節(jié)育器的并發(fā)癥

1.子宮穿孔、節(jié)育器異位引起穿孔原因?yàn)椋孩僮訉m位置檢查錯(cuò)誤，易從子宮峽部穿孔；子宮大小檢查錯(cuò)誤，易從子宮角部發(fā)生穿孔。②哺乳期子宮薄而軟，術(shù)中易穿孔。穿孔后將節(jié)育器放入子宮外。確診節(jié)育器異位后，應(yīng)根據(jù)其所在部位，經(jīng)腹(包括腹腔鏡)或經(jīng)陰道將節(jié)育器取出。

2.感染無菌操作不嚴(yán)或因節(jié)育器尾絲導(dǎo)致上行性感染，以及生殖道本身存在感染灶等均可發(fā)生急性或亞急性炎癥發(fā)作。病原體除一般細(xì)菌外，厭氧菌、衣原體尤其放線菌感染占重要地位。一旦發(fā)生感染，應(yīng)取出IUD，并給予抗生素治療。

3.節(jié)育器嵌頓由于節(jié)育器放置時(shí)損傷宮壁引起，也可因選用的節(jié)育器過大或具高端部分，放置后引起損傷，致部分器體嵌入子宮肌壁。一經(jīng)診斷應(yīng)及時(shí)取出。若取出困難應(yīng)在B型超聲下或在子宮鏡直視下取出IUD，可減少子宮穿孔機(jī)會(huì)。

(六)宮內(nèi)節(jié)育器的脫落與帶器妊娠

1.脫落由于未將IUD放至子宮底部，操作不規(guī)范，或IUD與宮腔大小、形態(tài)不符，均能引起宮縮將IUD排出。IUD制作材料的支撐力過小也易脫落。多發(fā)生于帶器后第一年，尤其頭3個(gè)月內(nèi)，且常在月經(jīng)期與經(jīng)血一起排出。有時(shí)帶器者未能察覺，因此放器后第一年內(nèi)應(yīng)定期隨訪。

2.帶器妊娠由于IUD未放置到宮底部，或型號偏小而IUD位置下移，余下宮腔可供囊胚著床而妊娠；IUD嵌頓于肌壁或異位于盆腔或腹腔等情況，均可導(dǎo)致帶器妊娠。