一、流行病學(xué)

乳腺結(jié)核較多見于發(fā)展中國家，好發(fā)于20～40歲婦女，罕見于男性、老年及青年期前女性。一直認為懷孕、哺乳期及多產(chǎn)婦乳腺結(jié)核發(fā)病率相對較高，但一組743例其它部位感染結(jié)核的懷孕婦女的研究結(jié)果表明并不如此。本病盡管很少，但隨著旅游業(yè)的發(fā)展及移民的活動，其流行病學(xué)正發(fā)生著新變化，使它成為不可忽視的病種。Frauge等報告，自1985年以來，隨著獲得性免疫缺陷綜合癥的出現(xiàn)，乳腺結(jié)核的發(fā)病率在美國正在增高。

二、感染途徑

可能有以下4條：(1)經(jīng)乳頭或乳房皮膚創(chuàng)口直接感染;(2)血行性感染，如肺或腸系膜淋巴結(jié)核的血源性播放;(3)鄰近結(jié)核病灶蔓延如肋骨、胸骨或胸膜結(jié)核的蔓延;(4)淋巴道逆行播散，多來自同側(cè)腋窩淋巴結(jié)結(jié)核，也可由頸、鎖骨上淋巴結(jié)結(jié)核逆行播散到乳腺。由第(1)條所致原發(fā)性乳腺結(jié)核極為少見，肺結(jié)核由血行播散到乳腺者亦少見。肺結(jié)核可先于或同時與乳腺結(jié)核被發(fā)現(xiàn)，在肺部癥狀輕微或無癥狀者，往往是在因乳腺腫塊就診之后發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核，后者多屬陳舊性或肺結(jié)核的靜止期。Shinde等報告100例乳腺結(jié)核中94例胸片正常，4例見陳舊性鈣化灶，2例有活動性肺結(jié)核。而Nagashima報告的34例粟粒型結(jié)核的尸檢中沒有發(fā)現(xiàn)乳腺受累。

三、臨床表現(xiàn)與分型

目前多主張三分法[2，3]，即分為結(jié)節(jié)型、彌漫型和硬化型。其中結(jié)節(jié)型較常見，特點是生長緩慢，初為一個或數(shù)個無痛性結(jié)節(jié)腫塊與周圍組織分界欠清，逐漸增大可干酷化，破潰后引流的瘺道常見。彌漫型較多見于哺乳期，特點是多重病灶的聚集，后者可干酷化，導(dǎo)致竇道形成，表現(xiàn)為皮膚增厚、延伸及痛性潰瘍，伴患側(cè)腋下淋巴結(jié)腫大和粘連。硬化型見于老年女性，特點是生長慢，腫塊不軟化，纖維組織增生使乳房硬化、變形或乳頭內(nèi)陷。也有將乳腺結(jié)核分為增殖型和干酷型兩種，認為不僅簡單，同時能反映出病變的性質(zhì)、機體的免疫力及致病菌的毒力，也有助于臨床治療。

四、影像學(xué)特點

X線造影呈三種類型[1，3]：結(jié)節(jié)型可表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)狀致密陰影，周圍可有鈣化灶，罕見滲出性瘺和皮膚增厚。與乳腺纖維瘤不同的是后者境界清晰、造影大小與臨床觸診大小一致。彌漫型靠近胸壁，沿乳腺基底部擴散，可融合成巨大腫塊的陰影，皮下脂肪失去透明陰影，有時皮膚增厚，很難與彌漫性浸潤性乳腺癌鑒別。硬化型顯示一個均質(zhì)密集腫塊，有纖維分隔、乳頭回縮，無腺管增加，缺少鈣化。Shindes等對20例乳腺結(jié)核行X線造影，14例顯示界限不清的腫塊，伴隨表皮增厚，血管增多，邊緣鋸齒狀或粗糙，未發(fā)現(xiàn)鈣化;6例顯示漫性乳腺炎伴少量分隔及乳頭表皮增厚的改變;3例見乳頭回縮。

五、診斷與鑒別診斷

乳腺結(jié)核臨床表現(xiàn)多樣化，常規(guī)檢查如乳腺X線片、B超都是非特異性的，甚至細針抽吸活組織檢查(FNAC)也不絕對有效[3]，其誤診率較高。常誤診為以下疾病：急性起病者易誤診為急性非特異性炎癥;以腫塊伴乳頭內(nèi)陷、溢液、桔皮樣改變，及患側(cè)腋下淋巴結(jié)腫大者，易誤診為乳腺癌;局限性寒性膿腫多發(fā)于哺乳期，易誤診為乳腺積乳囊腫;因腫塊光滑，活動度好而誤診為乳腺常見良性腫瘤，如纖維瘤、小葉增生癥等。Goksoy等報告1例呈肉芽腫樣乳腺炎的乳腺結(jié)核患者，曾誤診為脂肪壞死、漿細胞炎和乳腺放線菌病。乳腺放線菌病的特點是化膿性瘺道組織中可檢出硫磺樣顆粒，淋巴結(jié)受累常見。

以下幾點可供診斷時參考：(1)年齡30歲左右女性;(2)病程較長，呈慢性炎癥過程，有時抗炎治療后可暫緩解，但經(jīng)久不愈;(3)大小不等，軟硬不一，通常界線不清，可與皮膚粘連;(4)部分病例表現(xiàn)為寒性膿腫、破潰、瘺道形成;(5)伴乳腺外結(jié)核或結(jié)核中毒癥狀時更應(yīng)考慮乳腺結(jié)核病;(6)X線造影呈多樣化表現(xiàn);B超對鑒別固液性損害是有用的，但均為非特異性;CT檢查可發(fā)現(xiàn)繼發(fā)于胸腔的乳腺結(jié)核，可用于鑒別原發(fā)性還是繼發(fā)性;(7)瘺道分泌物中不易找到結(jié)核分支桿菌時，超聲引導(dǎo)下FNAC較易進行，且能提供細胞學(xué)和微生物學(xué)證據(jù)。

六、治療及預(yù)后

治療上采用手術(shù)和抗結(jié)核化療聯(lián)合進行，即在積極的抗結(jié)核化療下，局部作腫塊切除。為避免與乳腺癌相混，術(shù)中進行快速冰凍切片當屬必要。對侵及整個乳腺的大的潰瘍性損壞，行全乳切除術(shù)加腋下淋巴結(jié)清掃，術(shù)后行全程化療。對以局限性寒性膿腫為主要表現(xiàn)者，除輔以化療外，可行膿腫引流或穿刺排膿，局部應(yīng)用抗結(jié)核藥物，4周無效者應(yīng)及時手術(shù)切除[3]。原發(fā)性乳腺結(jié)核預(yù)后良好，經(jīng)及時治療罕有復(fù)發(fā)者。繼發(fā)病例之預(yù)后，與原發(fā)感染之范圍、病程及藥物治療效果有關(guān)。