宮外孕是由什么原因引起的?

　　輸卵管妊娠是婦產科常見急腹癥之一，當輸卵管妊娠流產或破裂急性發(fā)作時，可引起腹腔內嚴重出血，如不及時診斷、積極搶救，可危及生命。

　　輸卵管妊娠的發(fā)病部位以壺腹部較多，約占55～60%;其次為峽部，占20～25%;再次為傘端，占17%;間質部妊娠較少，僅占2～4%

　　(一)慢性輸卵管炎

　　慢性輸卵管炎可使輸卵管粘膜皺襞粘連，導致管腔狹窄，粘膜破壞，上皮纖毛缺失，輸卵管周圍粘連，管形扭曲，以上情況影響孕卵在輸卵管的正常運行和通過，是造成輸卵

　　管妊娠的主要原因。

　　(二)輸卵管發(fā)育或功能異?！≥斅压馨l(fā)育異常如輸卵管過長、肌層發(fā)育不良、粘膜纖毛缺如、雙管輸卵管、額外傘部等，均可成為輸卵管妊娠的原因。

　　輸卵管的生理功能復雜，輸卵管壁的蠕動、纖毛活動以及上皮細胞的分泌均受雌、孕激素的調節(jié)，如兩種激素之間平衡失調，將會影響孕卵的運送而發(fā)生輸卵管妊娠。

　　(三)輸卵管手術后　輸卵管絕育術不論采用結扎、電凝或環(huán)套法，如形成輸卵管瘺管或再通，均有導致輸卵管妊娠的可能。輸卵管絕育后復通術或輸卵管成形術，亦可因疤

　　痕使管腔狹窄、通暢不良而致病。

　　(四)盆腔子宮內膜異位癥　子宮內膜異位癥引起的輸卵管妊娠主要由于機械因素所致。此外，異位于盆腔的子宮內膜，對孕卵可能有趨化作用，促使其在宮腔外著床。

　　宮外孕有哪些表現及如何診斷?

　　臨床表現

　　輸卵管妊娠的臨床表現與孕卵在輸卵管的著床部位、有無流產或破裂、腹腔內血量多少及發(fā)病時間有關。

　　輸卵管妊娠流產或破裂前，癥狀和體征均不明顯，除短期停經及妊娠表現外，有時出現一側下腹脹痛。檢查時輸卵管正?；蛴心[大。

　　輸卵管妊娠流產或破裂后，根據病情急緩一般分為急性和陳舊性兩種類型。

　　(一)急性宮外孕

　　1、癥狀

　?、磐＝洝〕g質部妊娠停經時間較長外，大都停經6～8周，一般在停經后發(fā)生腹痛、陰道出血等癥狀。但20%左右患者主訴并無停經史。

　?、聘雇础榛颊呔驮\時較主要癥狀。腹痛系由輸卵管膨大、破裂及血液刺激腹膜等多種因素引起。破裂時患者突感一側下腹撕裂樣疼痛，常伴惡心嘔吐。若血液局限于病變區(qū)

　　，表現為下腹局部疼痛;血液積聚在子宮直腸陷凹時，肛門有墜脹感;出血量過多，血液由盆腔流至腹腔，疼痛即由下腹向全腹擴散;血液刺激膈肌時，可引起肩胛放射性疼痛。

　?、顷幍莱鲅∨咛ニ劳龊?，常有不規(guī)則陰道出血，色深褐，量少，一般不超過月經量，但淋漓不凈。

　?、葧炟逝c休克　由于腹腔內急性出血，可引起血容量減少及劇烈腹痛，輕者常有暈厥，重者出現休克，其嚴重程度與腹腔內出血速度和出血量成正比，即出血越多越急，癥狀

　　出現越迅速越嚴重，但與陰道出血量不成正比。

　　2、體征

　?、乓话闱闆r　腹腔內出血較多時，呈急性貧血外貌。大量出血時則有面色蒼白、四肢濕冷、脈搏快而細弱及血壓下降等休克癥狀。體溫一般正常，休克時略低，腹腔內血液吸

　　收時可稍升高，但不超過38℃。

　?、聘共繖z查　下腹部有明顯壓痛及反跳痛，尤以患側為劇，但腹肌緊張較腹膜炎時之板狀腹為輕，出血較多時叩診有移動性濁音，歷時較長后形成血凝塊，下腹可觸及軟性肺

　　塊，反復出血使腫塊增大變硬。

　　⑶盆腔檢查　陰道后穹窿飽滿，觸痛。宮頸有明顯舉痛，將宮頸輕輕上抬或向左右搖動時，即可引起劇烈疼痛，子宮稍大而軟，內出血多時，子宮有漂浮感。子宮一側或后方

　　可觸及腫塊，質似濕面粉團，連界不清楚，觸痛明顯，間質部妊娠與其他部位輸卵管妊娠表現不同，子宮大小與停經月份基本符合，但子宮輪廓不相對稱，患側宮角部突出，破裂

　　所致的征象極象妊娠子宮破裂。

　　(二)陳舊性宮外孕　指輸卵管妊娠流產或破裂后病程長，經反復內出血病情漸趨穩(wěn)定。此時胚胎死亡，絨毛退化，內出血停止，腹痛有所減輕，但所形成的血腫逐漸機化變硬

　　，且與周圍組織及器官粘連。陳舊性宮外孕患者可詢及停經后反復內出血發(fā)作史，其臨床特點為陰道不規(guī)則出血、陣發(fā)性腹痛、附件腫塊及低熱。低熱為腹腔內血液吸收過程引起

　　，如合并繼發(fā)感染，則表現為高熱。

　　診斷

　　急性宮外孕癥狀、休征典型，多數病人能及時作出診斷，診斷有困難時，應進行必要的輔助檢查。

　　宮外孕應該做哪些檢查?

　　(一)后穹窿穿刺　由于腹腔內血液較易積聚在子宮直腸陷凹，即使血量不多，也能經后穹窿穿刺吸出。用18號長針自陰道后穹窿刺入子宮直腸陷凹，抽出暗紅色不凝血為陽

　　性結果，說明有腹腔內積血存在

　　(二)妊娠試驗　胚胎存活或滋養(yǎng)細胞具有活力時，合體細胞分泌hCG，妊娠試驗可呈陽性。由于異位妊娠患者體內的hCG水平較正常妊娠時為低，故一般的hCG測定方法，陽性

　　率較低，須采用更為敏感的β-hCg 放射免疫法或單克隆抗體酶標法進行檢測。

　　(三)超聲診斷　早期輸卵管妊娠時，B超顯象可見子宮增大，但宮腔空虛，宮旁有一低回聲區(qū)。此種圖象并非輸卵管妊娠的聲象特征，需排除早期宮內妊娠伴有妊娠黃體的可

　　能。用超聲檢測妊娠囊和胎心搏動對診斷異位妊娠十分重要，如妊娠位于宮外，即可診斷為宮外妊娠;妊娠囊位于宮內，則多可排除宮外妊娠。B超早期診斷間質部妊娠有重要臨床

　　意義，可顯示一側子宮角突出，局部肌層增厚，內有明顯的妊娠囊。

　　(四)腹腔鏡檢查　有條件及必要時可采用腹腔鏡檢查。

　　(五)子宮內膜病理檢查　診斷性刮宮僅適用于陰道出血較多的患者，目的是排除宮內妊娠。宮腔排出物應常規(guī)送病理檢查，切片中如見到絨毛，可診斷為宮內妊娠，如僅見

　　蛻膜而無絨毛，雖應考慮為異位妊娠，但不能確診。

　　一般伴有閉經、腹痛、陰道不規(guī)則出血、休克。

　　宮外孕應該如何治療?

　　(一)手術治療　輸卵管妊娠的治療原則以手術治療為主。一般在確診后即應進行手術。手術方式一般采用全輸卵管切除術。有絕育要求者可同時結扎對側輸卵管。對有生育要

　　求的年輕婦女，如對側輸卵管已切除或有明顯病變，可行保守性手術，以保留輸卵管及其功能。根據患者全身情況、孕卵著床部位及輸卵管病變程度選擇術式，如傘端妊娠時行孕

　　卵壓出術，壺腹部妊娠行切開術取出孕卵，峽部妊娠可行病灶切除及斷端吻合術，采用顯微外科技術可提高妊娠率。輸卵管間質部妊娠的處理，可根據病變情況行患側子宮角切除

　　或全子宮切除術。近年來國內外開展腹腔鏡診斷和治療輸卵管妊娠。

　　自體輸血是搶救急性宮外孕的有效措施之一，尤其在缺乏血源的情況下更為重要?；厥崭骨粌妊罕仨毞弦韵聴l件：妊娠< 12周，胎膜未破，出血時間 <24小時，血液未受

　　污染，鏡下紅細胞破裂率< 30%。

　　(二)藥物治療　中醫(yī)治療仍是我國目前治療輸卵管妊娠手段之一。優(yōu)點是免除了手術創(chuàng)傷，保留患側輸卵管，還可治療并存的炎癥及粘連，從而恢復輸卵管功能，中醫(yī)根據八

　　綱辨證論治，本病屬于瘀阻下腹，不通則痛的實征，故以活血祛瘀、消止血為治則。主方為丹參、赤芍、桃仁，再隨癥加減。急性出血型加用獨參湯或參附湯;血腫包塊型則加用三

　　棱、莪術。中西醫(yī)結合治療時應嚴格掌握手術指征，凡間質部妊娠、嚴重腹腔內出血、保守治療效果不佳或胚胎繼續(xù)生長者均應及早手術。

　　目前有用氨甲喋呤、5-氟脲嘧啶治療早期宮外孕。

　　化學藥物治療

　　主要適用于早期異位妊娠，要求保存生育能力的年輕患者。

　　一般認為符合下列條件，可采用此法:

　?、佥斅压苋焉锇鼔K直徑<3cm;

　　②輸卵管妊娠未發(fā)生破裂或流產;

　?、蹮o明顯內出血;

　?、苎狧CG<2000U/L?；熞话悴捎萌碛盟?，亦可采用局部用藥。全身用藥常用甲氨蝶嶺(MTX)，治療機理是抑制滋養(yǎng)細胞增生，破壞絨毛，使胚胎組織壞死、脫落、吸收而免

　　于手術。常用劑量為0.4mg/kg.d，肌注，5日為一療程。應用化學藥物治療，未必每例均獲成功，故應在治療期間應用B型超聲和HCG進行嚴密監(jiān)護，并注意患者的病情變化及藥物的

　　毒副反應。若用藥后14日，HCG下降并連續(xù)3次陰性，腹痛緩解或消失，陰道流血減少或停止者為顯效。若病情無改善，甚至發(fā)生急性腹痛或輸卵管破裂癥狀，則應立即進行手術治

　　療。局部用藥可采用在B型超聲引導下穿刺將藥物直接注入輸卵管的妊娠囊內，也可在腹腔鏡直視下穿刺輸卵管的妊娠囊，吸出部分囊液后，將藥注人其中，目前常用藥物仍為MTX

　　。

　　保守性手術

　　宮外孕的治療原則以手術治療為主，其中手術治療的手術方式又有二種，一是切除患側輸卵管;一是保留患側輸卵管手術，即保守性手術。

　　保守性手術適用于有生育要求的年輕婦女，特別是對側輸卵管已切除或有明顯病變者。近年來由于診斷技術的提高，輸卵管妊娠在流產或破裂前確診者增多，因此采用保守性

　　手術較以往明顯增多。根據受精卵著床部位及輸卵管病變情況選擇術式，若為傘部妊娠可行擠壓將妊娠產物擠出;壺腹部妊娠行切開輸卵管取出胚胎再縫合;峽部妊娠行病變節(jié)段切

　　除及端端吻合。手術若采用顯微外科技術可提高以后的妊娠率。保守性手術除開腹進行外，尚可經腹腔鏡進行手術。

　　中醫(yī)保守治療宮外孕

　　一種治療宮外孕的中藥，它包含下列重量份數的原料：炒王不留行10-30g、蘇木6-10g、丹參10-20g、澤蘭9-12g、牛膝10-20g、益母草10-20g、川芎10-20g、當歸10-30g、蒼

　　術6-10g、柴胡6-12g、香附10-15g、烏藥9-15g、郁金9-15g、熟地10-30g、雞血藤、白芥子10-15g、茯苓10-20g、白芍10-30g、甘草6-10g;本發(fā)明能改善盆腔內環(huán)境、促進盆腔血

　　液循環(huán)和病理產物的代謝吸收，防止粘連、增強體質、殺胚、降HCG、消包塊、恢復輸卵管通暢。 　　一般地講，宮外孕早期多以藥物治療為主，晚期(指腹腔出血者)多以手術治

　　療為主。因宮外孕多能早期發(fā)現，所以藥物治療是道選。荷蘭阿姆斯特丹報道，用氨甲蝶呤治療宮外孕可獲得像外科手術一樣的成功。

　　除氨甲蝶呤外，尚可用5-氟尿嘧啶治療宮外孕，近幾年來用米非司酮也獲得了較好的效果。給藥方法除口服外，也可采用靜脈輸入及經子宮腔向異位妊娠部位給藥等多種給藥

　　途徑。

　　宮外孕早期亦可用中藥進行治療，如紫草、穿心蓮、丹參、炒蒲黃、五靈脂、蜈蚣、天花粉等煎服。經檢查確診胚胎被殺死后，則以活血化瘀為主，選用桃仁、紅花、丹參、

　　赤芍、三棱、莪術、皂角、水蛭、穿山甲等煎服或保留灌腸，每日1次，2-4周為1療程，大多可獲得滿意效果